叠氮钠中毒与药物过量临床表现及救治（网上病例讨论）

杜捷夫

（解放军总医院急诊科，北京　100853）

杜捷夫医生：解放军总医院急诊科主治医师（emergencydu@XXXXXXXXX）
　　随着各种化合物生产的种类及使用量的增加，各种意外事故、职业暴露、误服误用、自杀等导致中毒及因中毒而死亡的人数明显增加。化学毒物种类繁多，临床用药的情况复杂，中毒和药物过量的临床表现也各不相同，病情多急骤凶险。因此，对急性中毒和药物过量的诊断和救治在急诊临床医学工作中具有十分重要的地位。先介绍1例较为少见的叠氮钠中毒病例，请对此类中毒进行讨论。
　　患者女性，25岁，因精神抑郁自服叠氮钠试剂，量约1 g，出现恶心、呕吐，5小时后在外院经洗胃，肌注硫代硫酸钠（剂量不详）对症治疗。3日后，自觉胸闷、心悸，外院心电图示窦性心动过速，广泛导联ST段改变，送来我院急诊科。入院查体：一般情况尚可，意识清醒，体温36.4℃，血压(BP)15.3/12.0 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，脉搏140次/min，呼吸20次/min。皮肤、粘膜无黄染，无出血点，浅表淋巴结不肿大，口唇无紫绀、苍白，眼睑无水肿，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性口　罗音。心界不大，心率140次/min，律齐，未闻及期前收缩及心脏杂音。腹平软，无压触痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，四肢活动自如，病理反射未引出。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～6ST段呈弓背样抬高，幅度>2 mV。
　　3月31日实验室检查：谷丙转氨酶(GPT)、谷草转氨酶(GOT)正常，肌酸激酶(CK)3　850.8 nmol．s－1．L－1，同工酶CKMB 100.0 nmol．s－1．L－1。血常规：白细胞(WBC)10.3×109/L，中性粒细胞(N)0.80。尿常规：WBC高倍镜满视野。治疗给予护心通、门冬氨酸钾镁、果糖二磷酸钠等心肌营养药物。超声心动图显示：心尖收缩活动轻度减弱，左室舒张功能减弱，收缩功能大致正常，射血分数(EF)0.50。4月1日复查尿常规：阴性。血WBC 13.2×109/L，N 0.79。GOT 1　375.3 nmol．s－1．L－1，GPT 1 355.3 nmol．s－1．L－1，乳酸脱氢酶(LDH)4.77 μmol．s－1．L－1。胸部X线片：右侧胸腔积液。胸腔超声见右侧胸腔第8肋间可探及最大深度2.7 cm的积液。腹部肝、胆、胰、脾超声检查未见异常。4月5日血：WBC 9.3×109／L，N 0.73。GOT 1 191.9 nmol．s－1．L－1，GPT 1　386.9 nmol．s－1．L－1，LDH 4.06 μmol．s－1．L－1。心电图ST段较3月31日略有下降。4月6日超声心动图示：左室心尖部及下壁运动减弱，左室收缩功能下降。EF 0.35。4月8日，患者胸闷、心悸症状缓解出院。出院时心电图：抬高的ST段较入院时明显降低。
牛文凯医生：军事医学科学院附属307医院内二科医师（yzhe@XXXXXXXXXXXXX）
　　叠氮钠又称叠氮化钠。叠氮化钠用于制备叠氮酸、叠氮铅、纯钠，也用于除草剂、杀菌剂或作为分析试剂。其侵入途径为呼吸道、消化道和皮肤，可经这些部位迅速吸收。此物质的毒理学分析显示：经口最小致死剂量：男性29 mg/kg，女性14 mg/kg。毒性作用主要为直接作用于血管平滑肌使血管张力极度降低。动物实验可见急性中毒出现抽搐，血压迅速暂时性下降; 较大剂量时先出现呼吸困难、抽搐，后抑制，死亡。人体中毒，临床可表现为头晕、头痛、全身无力、血压下降、心动过缓和昏迷。头痛常较为剧烈，呈持续性，持续时间较其它症状长。治疗可用20%～50%硫代硫酸钠20～50　ml静注，并对症处理和支持治疗。
赵世峰医生：解放军总医院急诊科主治医师（zsf@XXXXXXt）
　　叠氮化钠为分子质量65.02 u的无色六角形结晶，在17℃水中的溶解度为41.7%，对铝、铜、铅等金属的腐蚀性较强，加热可分解为氮气、钠、氮氧化物、氧化钠。受强热的叠氮化钠遇水可引起剧烈的反应，遇明火、高温、震动、摩擦可燃烧并产生猛烈的爆炸。叠氮化钠属于剧毒物质，急性实验表明其对大鼠的LD50为45 mg/kg，引起中毒的原因可能主要是对过氧化氢酶的抑制，慢性毒性试验使大鼠出现体重减轻、血压下降，甚至死亡。有报道认为给予小剂量叠氮化钠，虽体内有蓄积，但动物可以耐受，而剂量加大则可以引起不可逆的神经病变或动物突然死亡，说明此物质的蓄积作用存在一个临界值。由于在离体试验中叠氮化钠抑制过氧化氢酶和细胞色素氧化酶，因而叠氮化钠引起的中毒多为血压下降及神经毒性作用。本例患者平素身体健康，服叠氮化钠后虽未出现明确的血压下降及神经损害症状，但几日后出现心肌损害，提示我们对于中毒患者除考虑其通常所见的临床表现外，还应注意特殊表现。对于急性中毒既要紧急清除毒物的作用，还应考虑其后续作用。
孟庆义医生：解放军总医院急诊科副教授（mengqy@XXXXXXXXXXXXXXXXXX）
　　有对10例叠氮化钠中毒的临床分析报道，分别与自杀者、误服者和职业暴露因素有关，其中6例存活，4例死亡。存活者中摄入的最小剂量为5～10 mg，患者在摄入叠氮化钠后5分钟即出现头痛、出汗、视力模糊等症状，有4例摄入20～40 mg的患者经过治疗2小时内康复，另有1例摄入80 mg者，出现6个多月的胸痛。叠氮化钠中毒最小致死剂量为：女性0.7～0.8 g，男性1.2～2.0 g。所有中毒者均有低血压、心律失常、过度换气、出汗、恶心、呕吐、腹泻等症状，目前尚无特殊解毒药。临床上治疗氰化物中毒的解毒剂如亚硝酸钠、硫代硫酸钠等可试用，但效果不佳。亚硝酸钠由于加重叠氮化钠引起的低血压，一般不推荐使用。由于职业原因所致一些人经常暴露在有叠氮化钠的危险环境中，对此我国国家工业卫生空气标准规定叠氮化钠含量小于0.2 mg/m3 (1996年)，美国则规定小于0.29 mg/m3。
田守红医生：山西省运城地区盐化医院主治医师（tshh@XXXXXXt）
　　患者系青年女性，既往身体健康，此次有明确的服用叠氮化钠情况，经洗胃、导泻等对症处理后出现胸部憋闷、心悸乏力症状，心电图示广泛的ST段抬高，我认为诊断为叠氮化钠中毒性心肌损害成立，心电图的广泛ST段改变说明心肌可能有多处岛状坏死。我们基层医院中毒患者较为多见，如有机磷农药中毒、硫化氢中毒等，每年都有几十例，但叠氮化钠中毒者却未遇见，可能是：①此物质多系实验室试剂，极少用于工农业生产中；②临床中毒者多为有目的，极少见误服者。
计达医生：解放军总医院急诊科副主任医师：（daji99@XXXXXXXXX）
　　确实如此，临床因叠氮化钠而发生中毒者较少见，更未见有对心肌直接损伤的报道。本例患者误服叠氮钠后未出现血压的明显下降，也未见明显的神经中毒现象，但其心电图可见明显的ST段改变，且血清心肌酶增高，说明已出现心肌的损害。提示如遇此类中毒患者，除注意有无血压下降及神经毒性作用外，还应考虑其心肌损害。
P．Marquet医生:法国Limoges大学毒理药理学系副教授（XXXXrquet@XXXXXXXXXX.）
　　我们也收治了一位误服了约9 g叠氮化钠的患者，遗憾的是患者到医院后虽经积极治疗，但4小时后仍无效死亡。对患者血液叠氮化物行高效液相色谱分析，检测到其最高浓度存在于患者的肺组织中。提示肺脏是否也是叠氮化钠吸收的靶器官？另对患者行完整的毒物学检测提示血中有氰化物的存在，但其是否由叠氮化物代谢衍生而来，尚未可知。
杜捷夫医生：解放军总医院急诊科主治医师（emergencydu@XXXXXXXXX）
　　对上述1例叠氮化钠中毒患者的临床表现及治疗进行讨论外，另有1例少见中毒情况请予讨论。
　　患者女性，28岁，因与家人生气后自服百草枯约60 ml，被家人发现后送医院，经清水洗胃约70 000 ml，并予对症支持治疗10日后，自觉胸闷、气促，口腔粘膜出现溃疡，由当地医院送来我院急诊。查体：一般情况可，精神状态较差，BP 18.0/10.0 kPa，脉搏120次/min，呼吸22次/min，口腔粘膜可见多个溃疡，扁桃体II度肿大，其上可见溃疡及脓性分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性口　罗音，心率120次/min，未闻及期前收缩及杂音。腹平软，未触及肿物及包块，肝、脾肋下未触及。心电图未见异常。胸部X线片示纹理稍粗，未见片状阴影及浸润影。
邱泽武医生：军事医学科学院附属307医院急诊科主任（honglan@ XXXXXXt）
　　百草枯（Paraquat, PQ）是一种应用渐多的广谱除草剂，对中毒者的主要影响在于致死性肺损害。百草枯是一类有机杂环类除草剂，又名克芜踪，易溶于水，商品为20%～50%的水溶液，可经皮肤、呼吸道、消化道进入体内，口服吸收率为5%～15%，人口服致死量为30～40 mg/kg，是目前世界上使用最广也是毒性最大的除草剂。由于其血浆致死浓度甚低及尚无特异性解毒药，故为临床抢救治疗带来不少困难。百草枯经口服中毒常见的消化道症状有恶心、呕吐，口腔及咽部粘膜水肿、糜烂；一般中毒后5日左右患者即有口腔、舌、咽和食管溃疡，5～8日出现发热、心动过速、呼吸急促甚或呼吸循环衰竭。口服大剂量（30 mg/kg）百草枯中毒，可在48小时内出现肺水肿及咯血等呼吸系统症状；而小剂量中毒，部分患者于中毒后的3～31日出现肺纤维化。实验室检查多数患者血WBC增高，偶可有减少者；因其中毒影响肝、肾功能，故可有肝、肾功能异常；胸部X线检查，部分患者出现肺部浸润阴影、间质受累，随病情加重肺部影像亦加重。治疗采用催吐、洗胃、导泻；洗胃应特别小心以免损伤咽和食管。对严重中毒者，可行血液透析或血液灌流方法除去毒物，在中毒12小时以内采用此方法是最有效的救治措施。本例患者有明确的误服百草枯病史，其症状及临床表现为百草枯中毒后的较为常见临床表现，因患者已在当地医院积极治疗，后续治疗主要为治疗其并发症。此类中毒病死率很高，约90%以上中毒患者死于由肺纤维化所致呼吸循环衰竭，我科曾治疗多例此类患者，均于服药30日内死亡，目前成功治疗经验尚需探讨。
沈洪医生：解放军总医院急诊科主任（shenhong@XXXXXXXXXXXXXXXXXt）
　　百草枯作用的靶器官主要为肺脏，多引起肺纤维化，临床称为百草枯肺，其作用机制为进入体内的百草枯为肺细胞摄取后，在肺内产生氧自由基，造成细胞膜脂质过氧化，破坏细胞膜结构，损害肺泡I型及II型上皮细胞，引起细胞肿胀、变性、坏死，进而导致肺内出血、肺水肿、透明膜变性、间质或成纤维细胞增生。本例患者病史明确，治疗如邱泽武医生所述，患者就诊时出现胸闷、气促症状，虽胸部X线片未见到明显的肺纤维化影像学表现，但应考虑患者是否已有此病变。肺纤维化多在中毒后5～9日内发生，2～3周达高峰，据报道生存期超过1周者，由于肺渗出物的机化，多有广泛肺纤维化的形成。临床表现为早期的顽固性低氧血症及晚期合并碳酸血症。应用较大剂量地塞米松配合环磷酰胺静注治疗有一定疗效。由于此物质中毒主要因氧自由基所致，可试用超氧化物歧化酶（SOD）及百草枯单克隆抗体、大剂量维生素C及E等治疗以预防过氧化离子的形成。一旦出现呼吸窘迫，应当早期使用呼气末正压通气(PEEP)模式机械通气，但不宜高浓度给氧，以免加速氧自由基的形成。另外，百草枯吸收后几乎不与血浆蛋白结合，以原型从肾脏排出引起肾小管坏死，还应注意肾功能的损害。
孟庆义医生：解放军总医院急诊科副教授：（mengqy@XXXXXXXXXXXXXXXXXX）
　　百草枯毒性作用可致心脏炎症（心悸及心电图异常）、肝脏病变（黄疸、肝区叩痛及肝功能损害）、肾脏损害（肾区叩痛、小便及肾功能改变）、神经系统影响（头昏、头痛）、血液学反应（WBC升高）及电解质紊乱。分析发现死亡多与就诊延迟、未能充分洗胃及肺损害相关。百草枯在酸性及中性环境中稳定，于碱性溶液中水解。因此对口服中毒者强调早期使用碱性液体充分洗胃，由于该药胃肠吸收率不高，只有5％～15％吸收入血，所以应尽快用吸附剂如漂白土、活性炭加柠檬酸镁洗胃后再用硫酸镁、甘露醇导泻加速排泄。百草枯入血后对组织器官产生的毒性作用出现较晚，如能迅速使百草枯排出，可最大限度避免组织损伤。结合本例患者，我认为鉴于目前尚无特效解毒药，而此患者在外院已行充分洗胃，目前也只能对症治疗；另患者已有呼吸急促、胸闷等肺部异常情况，应给予糖皮质激素与免疫抑制剂预防性治疗肺间质纤维化，不应在呼吸窘迫及X线胸片异常出现时才考虑此类治疗而造成不可逆的迟发性肺损害。
C．Miller医生：美国土伦大学公共卫生系教授(rellim@XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX)
　　美国中毒者除自杀者外，多为因外界原因如环境污染等引起，未见因自服叠氮化钠而中毒者。百草枯因是一种速效触杀性除草剂，近年已较少应用，但对其毒性作用所致器官损害了解较多，肺脏是靶器官，小剂量中毒即可见肺组织间质轻度淤血、水肿，中性粒细胞、嗜酸粒细胞及淋巴细胞浸润。中等剂量及大剂量中毒时会见到肺组织实变范围扩大，肺泡腔内大片出血，中性粒细胞、嗜酸粒细胞及淋巴细胞浸润，成纤维细胞增生，肺泡间隔增厚。心脏也会受到影响，当大剂量中毒时，可造成心肌纤维浊肿以至坏死。此外，我想谈谈与环境污染有关的化学物质如镉的毒性作用。镉是一种常见的环境污染物，近来有报道其大约能使中毒人群中7%出现肾功能损害，因为肾脏是镉金属中毒的靶器官，根据Curtis Klassen等研究报告，引起肾功能损害的原因为肾小管上皮细胞的凋亡所致。2价镉离子可与蛋白质、谷胱苷肽、半胱氨酸等的巯基（SH）结合，从而影响这些分子的功能。另外2价镉离子还可取代钙离子沉积在骨骼上。由于环境污染因素使镉广泛存在于海产品、蔬菜、水果和其它家畜中，当人们进食这些污染食物后，可能会发生镉中毒。对于有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状而怀疑为镉中毒者，需检测血、尿中的镉含量，对镉中毒者可予依地酸钠钙、氮川三乙酸等治疗，同时亦应予对症支持治疗。
杜捷夫医生：解放军总医院急诊科主治医师（emergencydu@XXXXXXXXX）
　　临床除农药及化学物质中毒外，尚有药物过量者，如我们收治的1例男性患者，38岁，因反复心慌、气短2月余伴一过性晕厥、意识丧失就诊。患者既往有风湿性心脏病史10余年。4日前就诊因心电图检查示心房扑动而给予心律平70 mg静注1次无效。嘱其口服胺碘酮0.2 g，每日3次，3日后减量为0.2 g，每日1次，每周服5日。但患者误服量为0.4 g，每日3次，4日后出现晕厥、意识丧失，约30秒后自行清醒送来急诊。查体：BP 12.0/6.5 kPa，巩膜轻度黄染，双下肺可闻细湿口　罗音，心界向左扩大，心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，心室率110次/min，心律绝对不齐。腹软，肝肋下3 cm。实验室检查示：血尿素氮18.3 mmol/L，肌酐110.6 μmol/L，GPT 38 907.8 nmol．s－1．L－1，GOT 81 299.6 nmol．s－1．L－1，总胆红素90.1 μmol/L，直接胆红素37.0 μmol/L，碱性磷酸酶187.1 μmol．s－1．L－1。乙肝病毒血清学检查：HBsAg（+），HBcAg（+），HBeAg（+）。心电图示心房颤动。腹部B超示肝慢性实质性损害。超声心动图示心脏二尖瓣狭窄粘连。诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房颤动，心功能不全Ⅳ级（NYHA分级），慢性乙型肝炎。给予心律平70 mg静注。约10分钟后患者再次晕厥，伴抽搐。心电监测示扭转性室性心动过速。给予200 J电除颤，转复为窦性心律。
黄先勇医生：解放军总医院急诊科副主任医师（huangxy@ XXXXXXXXXXXXXXXXXXt）
　　原有风心病、二尖瓣狭窄、心功能不全的患者，当出现心律失常时，应用抗心律失常药物治疗须多加小心。多数抗心律失常药物在患者有心、肝、肾等功能障碍时更容易发生药物过量的情况。此患者已有心功能不全合并肝脏损害,虽有心律失常如心房扑动或心房颤动等,但如果心室率不快,应慎用Ic类或III类抗心律失常药物，因为这两类药物均通过肝脏代谢。如为急诊控制心室率，也可试用短效洋地黄类药物。
沈洪医生：解放军总医院急诊科主任（shenhong@XXXXXXXXXXXXXXXXXt）
　　患者急诊就诊前曾服用大剂量胺碘酮，并曾出现过一过性晕厥、意识丧失，考虑可能为胺碘酮过量所致恶性心律失常如短阵室性心动过速。胺碘酮是III类抗心律失常药物，对多个离子通道均有阻断作用，通过延长动作电位及有效不应期作用，对室性、室上性心律失常有较好疗效。但大剂量应用不良反应较多，且胺碘酮主要在肝中代谢，经胆汁由肠道排泄。患者有肝功能损害，使胺碘酮类药物代谢和清除能力降低，致胺碘酮在体内蓄积，从而出现心脏中毒现象。因此临床上应用胺碘酮时一定要注意药物用法的交代，并应注意肝功能情况，调整药物用量。曾有患者在急诊时在应用心律平治疗过程中又出现晕厥、抽搐，且心电监护示扭转性室性心动过速，说明为心律平本身或其与胺碘酮两类抗心律失常药物叠加所致中毒引起的恶性心律失常，特别对有心功能不全患者药物过量更易发生。提示在应用抗心律失常药物治疗心律失常时一定要慎重选择，并避免多种抗心律药物不当的合用。