经调查,事故发生的直接原因:闷头体未按照承压设备制造、检验,出现严重质量缺陷,在压力钢管内水压的作用下爆裂失效,大量水流高速涌入厂房,导致人员溺水死亡,设备及厂房受损。
事故发生的间接原因:涉事相关企业对闷头质量管控缺失,闷头采购招标投标违法违规行为突出。四川小金河水电开发有限责任公司作为关州水电站业主单位,未履行安全生产主体责任,安全生产管理机构形同虚设,违规发包闷头设计、制造、安装,未见闷头的无损检测、耐压强度试验、验收申请报告等质量合格证明资料的情况下,重效益、抢工期、违章指挥协调安装闷头,安装完成后未组织竣工验收和安全评估;天全县新松机电设备安装有限公司违法违规借用资质参与闷头采购招投标,并层层转包,擅自更改闷头体板材厚度,未按技术协议和规范要求进行焊接工艺评定和编制焊接工艺方案,焊接组装后未对闷头进行无损检测和强度耐压试验;内江东工设备制造股份有限公司违规租借资质,未对闷头设计、采购、制造、安装等各环节进行管控;成都市金牛区亿利通达建材经营部超核准范围承接闷头体采购业务并违规转包,未按设计要求采购闷头体,伪造质量合格证明资料;孟村回族自治县东盛封头管件有限公司未按设计厚度要求选用闷头体原材料,按照常压工艺和钢板拼焊方式制造闷头体,未对闷头体进行无损检测、强度耐压试验。地方党委政府和有关部门未牢固树立安全发展理念,电力安全监管边界不清、职责不明,存在监管空档等。
经事故调查组认定,此次事故是一起较大生产安全责任事故。
在深入调查的基础上,事故调查组提出了责任认定及处理建议并移送相关单位。经事故调查组报省政府批复同意,对天全县新松机电设备安装有限公司法定代表人刘松等10名责任人移送司法机关依法处理,对四川小金河水电开发有限责任公司等6家单位和四川小金河水电开发有限责任公司监事会主席崔秀三等7人依法给予行政处罚或由有关单位依法处理。
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